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Cómo evaluar el habla

En este post repasaremos aspectos importantes a la hora de realizar un examen clínico del habla, ya sea en pacientes infanto-juveniles como adultos.

Un examen clínico consiste básicamente en la observación directa del paciente. Clínico viene del griego kliní (cama en español), por lo que en sus inicios se asociaba a la evaluación de los pacientes que se encontraban hospitalizados. Por lo tanto, evaluación clínica se refiere a la instancia en que le profesional tiene al paciente frente a frente y lo examina. Puede realizarse de manera formal (con pruebas estandarizadas) o informal (realizando preguntas, observaciones, etc.) Es importante obtener información del entorno del paciente, sus datos biográficos y antecedentes médicos (si no se tiene certeza del estado mental o intelectual del paciente, es recomendable entrevistar a un familiar o conocido cercano que conozca dichos antecedentes).

Es un proceso puesto que puede componerse de varias etapas. Se puede realizar una observación desde el momento en que el paciente ingresa (observar qué cosas hace o qué no hace, si coopera con la evaluación, su actitud, etc.) Se puede evaluar desde la deficiencia, discapacidad, participación o minusvalía.

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 Propósitos del Examen Clínico:

  • Detectar o confirmar el problema. Dado por el modelo que rige o controla la evaluación. Generalmente es el modela biopsicosocial. Se debe tener en cuenta también las cosas que el paciente puede realizar bien.
  • Establecer el diagnóstico diferencial. Los trastornos del habla son difíciles de diferenciar a simple vista. Se deben considerar muchas variables y la realización de diversas evaluaciones.
  • Clasificar el trastorno. Además del tipo al que corresponde.
  • Determinar el sitio de lesión o los procesos implicados. Poner especial atención a las características de cada uno de los procesos motores básicos del habla (respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia). Por ejemplo, si al evaluar un paciente se percibe una voz forzada y estragulada, ausencia de hipernasalidad, bradilalia, distorsión articulatoria y monotonía, inmediatamente se podría pensar que se trata de una disartria espástica, con compromiso de la primera motoneurona y todo lo que esto implica, a saber lesiones supranucleares, en la cápsula interna o la corteza del área 4 de Brodmann.
  • Especificar el grado o la severidad. Puede ser leve, moderada o grave dependiendo del nivel en el que el profesional se centre. Como se trata de un diagnóstico, se hace desde la perspectiva clásica, es decir, desde la deficiencia.
  • Establecer el pronóstico. Considerar la deficiencia, discapacidad y minusvalía. Establecer el criterio para determinar el tratamiento.
  • Especificar el tratamiento.
  • Especificar el criterio para determinar el tratamiento. Determinar si se comenzará a atender  o no al paciente, determinar el tiempo y los cambios que se esperan en él o ella. Para esto es bueno considerar las tres dimensiones del estado de salud (deficiencia, discapacidad y minusvalía), porque, por ejemplo, puede que la deficiencia o varíe, pero la discapacidad y la minusvalía sí.
  • Medir los cambios experimentados por el paciente. Ya sea por el tratamiento recibido, por la falta de tratamiento o el aumento de las dificultades.

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Principios del Examen Clínico:

  • Conocimientos de base: depende del conocimiento clínico. Se necesita saber explicar o interpretar los hallazgos, el por qué está sucediendo algo. Todo lo que se haga debe tener bases científicas que lo avalen.
  • El habla como parte del examen neurológico. Dentro del área de la fonoaudiología, entre los trastornos motores del habla la disartria es la patología más frecuente, luego la disfagia. Dentro de los trastornos de la comunicación la disartria es la más común, ya que, a diferencia de las afasias, la disartria no necesita una lesión en un lugar específico para que se produzca. La disartria puede producirse por lesiones derechas, izquierdas, corticales, subcorticales, a nivel de tronco, a nivel de nervio, de placa neuromuscular o en el músculo. Por eso se considera dentro del examen neurológico.
  • Uso de las mediciones perceptuales e instrumentales. La perceptual se basa principalmente en lo que el profesional conoce y ha logrado percibir en su interacción con el paciente. En la instrumental se utiliza herramientas que facilitan dicha labor, como software, espirómetros, etc.
  • Uso de procedimientos consistentes. Aplicar protocolos que permitan realizar evaluaciones consistentes para luego ser comparadas con valores de normalidad.

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Componentes del Examen Clínico:

El examen clínico está compuesto de tres procesos principales: historial del problema del habla, examen físico y examen motor del habla.

1) Historial del problema del habla

El objetivo del historial es obtener información sobre:

  • Naturaleza y curso de la deficiencia.
  • Tipo y frecuencia de la limitación funcional.
  • Discapacidades percibidas.

La base para obtener información acerca del historial son:

  • La revisión de la ficha clínica del paciente.
  • La entrevista con el paciente.

La entrevista al paciente debe ser minuciosa, con preguntas abiertas acerca de cualquier aspecto que sea relevante la el diagnóstico y el posible tratamiento, ya que el paciente puede omitir información que considere irrelevante.

Es importante contar con la ficha clínica para conocer los antecedentes más importantes acerca del problema. Se habla de informe médico porque en ocasiones los pacientes llegan con la información proveniente de otro profesional médico (diagnóstico o hipótesis diagnóstica, tratamiento, etc.) A veces se habla de epicrisis (‘sobre la crisis’) que es un informe que se entrega al paciente cuando se le da el alta médica. Este informe contiene información acerca de los síntomas presentados por el paciente, diagnóstico, lo que se realizó y los posibles tratamientos.

Ficha fonoaudiológica:

  • Antecedentes personales: datos más relevantes del paciente.
  • Antecedentes psíquicos pre-mórbidos y post-mórbidos: se realizan preguntas abiertas acerca de su estado de salud pasado y actual, estado de ánimo, temperamento. Se comprar cómo era antes y después del problema.
  • Antecedentes socioeconómicos: situación laboral, sistema de previsión (para saber si va a poder realizar el tratamiento).
  • Antecedentes clínicos: historia clínica, diagnósticos, estudios imageneológicos, etc.
  • Otros antecedentes: quién está informando (familiar, amigo, etc.), quién esta evaluando y las observaciones necesarias.

2) Examen Físico

El objetivo del examen físico es comprender los patrones y la severidad de las deficiencias de los componentes de los mecanismos del habla a través de tareas no habladas (movimientos orales).

Durante el examen físico se evalúa la deficiencia o las alteraciones fisiológicas de los mecanismos de la producción del habla. También se evalúa la estructura y función de los subsistemas del mecanismo del habla (mandíbula, labios, lengua, mecanismo del velo faríngeo, sistema respiratorio y fonatorio. El articulador más importante en el que se debe centrar el examen físico es la lengua. Cuando hay un paciente con parálisis de la lengua por compromiso del nervio hipogloso bilateral, lógicamente no hablara (anartria).

Materiales necesarios: linterna de OFAs, grabadora, cronómetro, espejo de Glatzel, guía lengua y guantes (la grabadora es ideal en un comienzo, porque es difícil centrarse en todos los aspectos importantes de la producción del habla del paciente).

Aspectos a considerar en la evaluación:

  • Anatomía oral y facial, si se encuentran todas las piezas anatómicas o no.
  • Dentición completa o incompleta, el uso de placas.
  • Control motor oral (se observa al paciente en reposo). Observas presencia de parálisis uni o bilateral o si es normal.
  • Mandíbula: apertura y cierre.
  • Labios: protuir, llevar adelante, atrás, cerrar por unos segundos. Una persona con parálisis no podrá hacerlo.
  • Lengua: sacar, retraer, mover a la derecha, izquierda, etc.
  • Sensibilidad oral.

3) Examen Motor del Habla

El objetivo del examen motor del habla es determinar el rendimiento motor del habla a través de tareas habladas. Se observan y evalúan los procesos motores básicos del habla nivel de la deficiencia y a nivel de la discapacidad, la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del habla.

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